Blog

Kto mi powie, co ze mną nie tak? 

Chciałabym spojrzeć na różnice między psychiatrą, psychologiem i psychoterapeutą – w ich wykształceniu oraz zakresie udzielanej pomocy. Zaproponuję kolejność wyboru specjalisty w zależności od doświadczanych objawów, tak jak opisują je zwykli ludzie, a nie podręczniki medyczne. 

Zazwyczaj ludzie nawet intuicyjnie dostrzegają różnice między psychiatrą-lekarzem a nie lekarzem – psychologiem, psychoterapeutą czy mediatorem. Ale kiedy źle się czujesz psychicznie to zrozumiałe, że dopadają cię wątpliwości czy niepewność, co tak naprawdę ci dolega, często po prostu trudno jest przetwarzać różne fakty – co, gdzie i jak. Przyjrzyjmy się więc tym zawodom, biorąc pod lupę, jak konkretnie mogą pomóc osobie cierpiącej psychicznie. 

Lekarz jak każdy inny

Psychiatra skończył sześcioletnie studia medyczne, odbył staż, zdał egzamin państwowy konieczny do uzyskania pełnego prawa wykonywania zawodu lekarza w Polsce, potem zrobił specjalizację z psychiatrii (teoria + praktyka około 5 lat) i zdał egzamin specjalizacyjny. W trakcie robienia specjalizacji lekarze pracują: w szpitalu, przyjmują pacjentów ambulatoryjnie, wystawiają opinie, diagnozy, recepty. Wtedy określa się ich psychiatrami/ lekarzami w trakcie specjalizacji. Nie znaczy, że wiedzą mniej, mają mniejsze doświadczenie, ale to też czas bardzo intensywnej nauki i moim zdaniem intensywny proces uczenia to korzyść dla pacjenta! Oznacza otwartość, zapał i niepopadanie w rutynę. Do psychiatry nie potrzebujesz skierowania, co więcej, możesz nawet nie mieć ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli cierpisz na zaburzenia psychiczne – leczysz się za darmo u psychiatry, który ma podpisany kontrakt z NFZ.

Psychiatra daje rozpoznanie choroby bądź zaburzenia. Brzmi to poważnie, ale chodzi o to, że porządkuje dolegliwości pacjenta w sensowną całość, która wyznacza kierunek leczenia. Czy objawy są przejściowe, czy trwałe? Czy powiązane z innymi chorobami? Potrzebuje też poznać kontekst pacjenta: co się dzieje w jego życiu, jaki jest jego ogólny stan fizyczny, czy cierpi na inne choroby? Pamiętaj, że jest wiele chorób somatycznych, przy których występują objawy psychiczne. Dlatego nie zdziw się, jeżeli psychiatra zaleci badania laboratoryjne czy inne. Najprostszy tego przykład to brak witaminy D3. Przy jej znacznych niedoborach mamy obniżony nastrój, brak sił, zwiększoną senność – łatwo rozpoznać w tym depresję. A przecież niedobory witaminy D3 występują w chorobach związanych z upośledzonym funkcjonowaniem układu trawiennego, na przykład SIBO, zespole jelita drażliwego i wielu chorobach autoimmunologicznych (napiszę o tym więcej w oddzielnym wpisie). Czy antydepresanty pomogą w tej sytuacji? Owszem, poprawią nastrój, ale będą leczyły tylko objaw, nie przyczynę. Czasami jest to zbawienne, jednak w długim terminie chyba nie będziesz zadowolony.

Tak więc psychiatra po diagnozie na podstawie wywiadu i wyników wdraża odpowiednie leczenie -przepisuje leki, kieruje na psychoterapię lub do innego specjalisty, ale obejmuje to również inne działania: skierowania do szpitala, jeśli potrzebna jest hospitalizacja; zwolnienia L4 czy sporządzenie dokumentacji potrzebnej do wniosku o rentę z powodu niezdolności do pracy ze względu na chorobę psychiczną (np., depresję, schizofrenię, zaburzenia adaptacyjne, itp.). Najczęściej jednak opieka psychiatryczna polega na leczeniu farmakologicznym. Wiąże się to z regularnymi wizytami, częstszymi na początku leczenia, aby monitorować, czy dobór i dawka farmakoterapeutyczna jest odpowiednia. W tej dziedzinie medycyny reakcje na leki są bardzo indywidualne, a ich dobór to prawdziwa sztuka.  

Są również psychiatrzy, którzy pracują także psychoterapeutycznie, ale uważa się, że tych dwóch ról nie powinno się ze sobą łączyć w pracy z jednym pacjentem. To znaczy, że jeżeli twoim psychoterapeutą jest osoba z wykształceniem i uprawnieniami psychiatrycznymi, to nie będzie ci przepisywała leków, tylko raczej odeśle cię do kolegi po fachu. I w drugą stronę – jeśli opiekuje się tobą psychiatra, który prowadzi również usługi psychoterapeutyczne, to na psychoterapię skieruje cię do kogoś innego, zostając po prostu przy funkcji twojego lekarza. Chodzi o to, żeby nie robić zamętu w głowie pacjenta, ale i specjalisty – obie te funkcje wykorzystują inne narzędzia do leczenia i utrzymanie tego rozdziału po prostu sprzyja skuteczności leczenia.

Czy to normalne, że…? 

Najczęściej w poradniach zdrowia psychicznego czy ośrodkach pomocy pracują psychologowie i psychologowie kliniczni. Zajmują się doradztwem i diagnozowaniem. Czego? Dysfunkcji, zaburzeń, rozwoju, ale też na przykład inteligencji czy predyspozycji! Stosują do tego testy i wywiad, a w wypadku dzieci – również obserwację ich zabawy. Psycholog to odpowiednia osoba, aby porozmawiać o wątpliwości czy niepokojach dotyczących twoich uczuć czy twoich bliskich. Często słyszy pytanie, czy to jest normalne, że…? Powinien być dostępny w szkołach, żeby dzieci mogły swobodnie rozmawiać o tym, co przeżywają, żeby uczyły się życia w grupie, w tym rozwiązywania konfliktów, pracy w zespole, itp. W nagłych sytuacjach – kryzysowych psycholog pomaga na szybko posprzątać „po burzy”. Psychologowie badają, sondują i egzaminują, wydają też zaświadczenia – ale nie leczą! Stwierdzają coś i doradzają. Spotkanie z psychologiem może być niezwykle inspirujące, informacyjne i motywujące, przez to uspokajające. Jeśli wizyta ma być na NFZ, potrzebne jest skierowanie, może być od lekarza pierwszego kontaktu.

Leczenie rozmową… 

Psychoterapeuta to specjalista leczenia rozmową. Oprócz studiów magisterskich, zazwyczaj psychologii czy pokrewnych studiów humanistycznych, ukończył jednolite szkolenie podyplomowe (minimum 1200h szkolenia teoretycznego, własnej psychoterapii oraz superwizji, czyli przedstawiania swojej pracy klinicznej bardziej doświadczonym kolegom i wdrażania ich uwag). Po spełnieniu wymagań szkoleniowych przystępuje do egzaminu zawodowego, zwanego popularnie certyfikacją. Te egzaminy są przeprowadzane a certyfikaty wydawane przez odpowiednie towarzystwa – w zależności od modalności/nurtu psychoterapeutycznego. Jest przyjęte, że po drugim roku szkolenia psychoterapeutycznego terapeuta może samodzielnie pracować z pacjentem, bo znaczna część szkolenia podyplomowego poświęcona jest superwizji. Wymienione tu wymogi są raczej jednolite, na pewno dla szkoleń psychoanalitycznych i psychodynamicznych. 

Do tej pory nie jest to zawód jasno zdefiniowany w prawie polskim. Trwają intensywne prace legislacyjne określające tę profesję (wiesz, że zawód psychologa został określony w prawie polskim zaledwie w 2001 roku?). Oznacza to, że każdy w Polsce może nazywać się terapeutą bądź psychoterapeutą. Stwarza to spore pole do nadużyć, dlatego właśnie sami psychoterapeuci, zrzeszający się w różnych związkach, oddolnie przyjęli w Polsce europejskie standardy kształcenia i egzaminowania w tym zawodzie. Niemniej jednak ustawa jest niezbędna. 

Psychoterapeuta również przeprowadza wywiad, tak jak lekarz. Stawia wstępną diagnozę, ale nie musi stricte o niej rozmawiać z pacjentem, potrzebna jest ona wyłącznie do tego, by wiedział, jak poprowadzić leczenie i co dla danego pacjenta będzie najlepszym rozwiązaniem, najskuteczniejszą pomocą. Zdaję sobie sprawę, że brzmi to bardzo ogólnie, bo tak naprawdę wiele zależy od nurtu psychoterapeutycznego. Co to ten nurt? Oparcie w konkretnych teoriach, tłumaczących funkcjonowanie psychologiczne, w tym rozumienie przyczyn dolegliwości. Z tego też wynika wybór celu leczenia: na przyniesienie ulgi w objawach czy zajęciu się jej źródłem. Na przykład wiele osób boi się latać samolotem. Mają wybór. Można nauczyć się technik relaksacji, rozmowy motywującej, żeby radzić sobie w podróży i zmniejszać czy oswajać ten lęk. Chodzi tylko o to, żeby dało się latać samolotem, i to wszystko, co interesuje pacjenta. Ale można też w terapii badać, co głębiej skrywa się przed tak określonym lękiem, co go nieświadomie zasila? Potrzeba poczucia kontroli w życiu? Wrażenie bycia uwięzionym w klatce? Bo w trakcie lotu atakują cię twoje uczucia, myśli, jesteś sam ze sobą? Zdarza się, że pracując nad lękiem przed lataniem, również w innych obszarach życia pojawia się ulga, na przykład w życiu intymnym.  

Kogo zatem wybrać w pierwszej kolejności?

Pamiętaj, że psycholog ani psychoterapeuta nie mają uprawnień do wystawiania recept czy zwolnień L4. Wiele zależy od natury dolegliwości, ale również od intensywności tych przeżyć. Zacznijmy od najmniejszego nasilenia.

Czujesz, że dryfujesz, boisz się, może dopada cię paraliżujący lęk, masz wszystkiego dosyć, wkurzasz się o byle co, nie rozpoznajesz dawnego siebie, ale wciąż jako tako funkcjonujesz w życiu rodzinnym czy zawodowym? Wydaje mi się ważniejsze, żeby w ogóle do kogoś się wybrać, a nie czekać, aż samo przejdzie lub pocieszać się, że inni też nie mają lekko. I jeśli zgłosisz się najpierw do psychiatry, dobry specjalista poleci ci też psychoterapię. Przy wielu zaburzeniach, na przykład depresyjnych, farmakoterapia łączona z psychoterapią to złoty standard leczenia. I odwrotnie, dobry psychoterapeuta, widząc wskazanie do konsultacji psychiatrycznej, powie o tym z dbałości o jak najbardziej efektywne leczenie. Ale bardzo często sama psychoterapia jest wystarczająca, choć może trwać dłużej. Bywa też tak, że w jej trakcie następuje pogorszenie samopoczucia, wtedy do dyskusji z terapeutą, czy warto wspomóc się konsultacją z psychiatrą, albo sam podejmujesz taką decyzję.  

No ale co, jeśli pojawiają się dolegliwości bardzo, ale to bardzo intensywne? Na przykład dojmujące myśli samobójcze? Silne poczucie, że trzeba coś zrobić natychmiast, nawet krzywdę i nie można się przed tymi myślami obronić? Możemy też zobaczyć takie zachowania w wyniku jakiejś nagłej zmiany u najbliższych. Nie ma co za dużo tu rozmyślać, tylko szukać pomocy natychmiast. Przy myślach czy próbach samobójczych – na szpitalnym oddziale ratunkowym, bo zagrożone jest życie. Natomiast jeśli udaje się na jakiś czas obronić przed obłapiającymi myślami, głosami czy widzeniem czegoś, czego inni nie widzą i nie słyszą, to i tak jak najszybciej należy zgłosić się do psychiatry. Idziemy też do niego po pomoc, jeśli ktoś najbliższy zaczyna zachowywać się dziwacznie, widzi i słyszy coś, czego inni nie. Prawdopodobnie zaordynuje leki, które szybko zmniejszą intensywność doznań. Wtedy można rozpocząć psychoterapię, by zaznajamiać się z funkcją i znaczeniem wewnętrznym dla danego pacjenta jego objawów. W Polsce bardzo często psychiatrzy zabraniają podejmowania psychoterapii przy epizodach psychotycznych (urojeniach, halucynacjach). Jest to słuszne przy ograniczonym dostępie do terapeuty lub jeśli brakuje mu doświadczenia pracy z psychozami. Przy intensywnej pracy terapeutycznej z pacjentem, jak w psychoanalizie, jest to nieocenione wsparcie i pomoc dla pacjenta, ponieważ uczy się on z pomocą psychoterapeuty wzmacniać zdrową część umysłu, by nie pozwolić dominować tej psychopatycznej. Jest to dużo bardziej budujące i wzmacniające dla chorego, niż oddanie całej sprawczości farmakologii. Ale też to praca koronkowa, delikatna. I to jest bardzo niepopularny pogląd, szczególnie w dzisiejszym świecie, gdzie promowane są jak najszybsze rozwiązania. Moim zdaniem nie zawsze są one najlepsze, choć skuteczne. 

Na SOR często trafiają pacjenci z silnym atakiem paniki, szczególnie doznanym pierwszy raz, który „wygląda” jak zawał lub po prostu umieranie. Po wykluczeniu przyczyn chorobowych dostajesz leki uspokajające i zapewnienie, że to jeszcze nie koniec…. W takich sytuacjach trzeba na spokojnie skonsultować się z psychiatrą – w sprawie leków, jak i czy w ogóle je stosować na co dzień. Ale… psychoterapia ma być głównym narzędziem pracy! Pomyśl, ile z siebie odciąłeś, ile nie wiesz świadomie na swój temat, skoro wraca to do ciebie z taką siłą? Czysta fizyka (nie metafizyka!) – jesteś jak naczynia połączone – im silniej wypychasz coś z serca i umysłu, tym mocniej objawia się to w ciele.

Pozwolę sobie też pomyśleć o idealnej opiece zdrowotnej, w której zdrowie psychiczne i dobrostan jest przedmiotem wielkiej troski, popartej odpowiednimi finansami. Wtedy lekarz rodzinny/ pierwszego kontaktu ma czas dla ciebie i zna cię na tyle dobrze, że możesz z nim porozmawiać o tym, co przeżywasz, co cię niepokoi, na przykład, że podejrzewasz u siebie depresję. Będzie potrafił ją rozpoznać i wdrożyć leczenie. A pediatra przy bilansie dziecka będzie badał, czy dziecko prawidłowo rozwija się emocjonalnie, czy buduje więź (wyłapie cechy autystyczne u niemowlaka) i będzie wspierał matkę (zapyta, jak sobie ona radzi z macierzyństwem). Jeśli dziecko jest niesforne – zapyta o dietę, ilość cukru (dla dzieci to jak kokaina), ale także, jak się miewa cała rodzina, może mają jakieś trudności? Czasami najłatwiej dziecku nieświadomie wziąć na siebie ten ciężar – być „problemem” w rodzinie, niż rodzinie zająć się swoimi problemami. Dlatego ten pediatra zaproponuje ci konsultację z terapeutą rodzinnym/ systemowym, zanim zaczniesz diagnozować nieprawidłowości rozwoju czy zachowania u dziecka.

Idealnie, kiedy w odpowiedzi na zgłaszane dolegliwości nigdy nie usłyszysz od lekarza, że taka twoja uroda i to tyle. Najwyżej, że nie wie, że nie pasuje to do obrazu klinicznego, i że skonsultuje twój przypadek z innym specjalistą lub poszuka więcej informacji, zleci badania wykluczające zaburzenia fizjologiczne a ciebie poprosi o konsultację psychologiczną, by wykluczyć podłoże psychiczne LUB wspomóc proces diagnostyczny czy terapeutyczny. Również nigdy nie usłyszysz od psychologa czy terapeuty, że somatyzujesz (umieszczasz uczucia w ciele, bo nie potrafisz ich przeżyć) jako wytyk, bez wykluczenia uwarunkowań fizjologicznych! Że zawsze będziesz wysłuchany z szacunkiem. A to, co mówisz, wzięte na poważnie.

Myślę, że będziemy bliżej tego idealnego świata, jeśli właśnie tak będziesz słuchał sam siebie – z uwagą, troską, na poważnie.